заикание

Здесь излагается одна из наиболее важных составных частей разработанной нами методики, составляющей ее отличительную особенность и основное ядро. А именно: привлечение к акту речи "второго артикуляторного аппарата человека" - пальцев ведущей руки. С учетом сложности симптомокомплекса заикания становится очевидной необходимость выделить центральное звено в цепочке патологических изменений. Мы считаем исходным пунктом речевых и психических нарушений при заикании речевые судороги. Как показала практика, сумев предотвратить появление судорог в речи пациентов, мы в значительной степени устраняем и вторичные невротические наслоения. Если исходить из гипотезы, что главной причиной возникновения речевых судорог при заикании является нарушение внутренней синхронизации речевого цикла, то естественно предположить, что с помощью внешней синхронизации можно преодолеть этот дефект. В самом деле, при использовании внешних датчиков ритма, таких, как звуковые и тактильные метрономы, речь заикающихся значительно улучшается. Однако применение подобной техники формирует равнометричную роботную речь, лишенную эмоциональной окраски и малопригодную для общения. К тому же эффект улучшения речи быстро пропадает при отказе от этих устройств. Интересным примером улучшения речи заикающихся при внешней синхронизации является сопряженная речь. Здесь мы имеем дело уже не с равнометричной, а с нормальной, интонационно окрашенной речью, но при этом трудно пролонгировать полученный эффект и перенести навык бессудорожной речи в естественные условия.

Синхронизация речи с движениями пальцев ведущей руки позволяет преодолеть недостатки обоих названных способов. По мнению М. М- Кольцовой, изучающей двигательную активность и развитие мозга ребенка, движения кистей и пальцев рук настолько филогенетически и онтогенетически связаны с движениями голосового аппарата, что есть все основания рассматривать их как орган речи, аналогичный артикулягорному аппарату. Отсюда ясно, насколько важна и естественна корреляция речи с движениями пальцев рук. Движения руки при лечении заикания использовались и другими авторами. Например, Н.И. Жинкин рекомендовал применять жесты для раскрепощения и отвлечения от акта речи. Движения ладоней в тех же целях предлагались А.И. Богомоловой, выработка речеручного рефлекса - А.Г. Шембель и С.С, Ляпидевским.

В нашей методике рука несет совершенно другую функцию. Она не отвлекает от акта речи, не сопровождает ее механическим образом, а упреждая произнесение каждого слога, ведет речь за собой. Это позволяет уже с первых занятий получить практически у всех заикающихся (первоначально на замедленном темпе) разнометричную интонированную речь без спазматических задержек. Н.И. Жинкин указывал: "Как только речь переходит на скандирование, метрическое произнесение слов, заикание пропадает, потому что все слова выравниваются по месту ударения, по слоговой динамике. Заикание возобновляется при разговорной речи, потому что появляется разпомстричность - разнодлительность слогов. Каждая новая перемена метра должна быть предупреждена, только в этом случае речевые эффекторы сработают нормально... Следовательно, речевые упражнения, работа над дыханием не могут привести к положительному эффекту. Практическая задача устранения дефекта сводится к вопросу о восстановлении саморегулирования системы речи. Вперед нужно пустить силу, которая, как на "буксире", потянет за собой переменное упреждение, в дальнейшем его можно ослабить и в конце концов вовсе убрать".

В предложенном нами способе пальцы ведущей руки выполняют роль такого "буксира". Своими последовательно организованными движениями они как бы набирают слоги в разнометричные рисунки слов, согласовывают во времени работу всех речевых звеньев и систем, налаживая нарушенный у заикающихся механизм внутренней синхронизации естественного речевого цикла. Устраняя прежде всего саму причину возникновения речевых судорог, мы тем самым компенсируем свойственный заикающимся физиологический дефицит. Движения пальцев ведущей руки, кроме всего прочего, диктуют речевому аппарату ритмико-интонапионный рисунок фразы. Они помогают справиться с такими разрушающими речь последствиями заикания, как аритмия, отсутствие правильного слияния слов в синтагме, искажение интонации. Следует подчеркнуть, что к темпу речи не предъявляется при этом никаких специальных требований. Он определяется моторными возможностями пациента на всех этапах работы. В конечном итоге у каждого вырабатывается естественный темп речи. Отлаживая таким образом механизмы внутренней синхронизации, мы восстанавливаем способность мозга таймировать, или, говоря словами Н.И. Жинкииа, восстанавливаем слоговую динамику речи. Другую важную особенность мегода составляет то, что новый речевой стереотип образуется не только с помощью анализаторов естественного речевого цикла, которые могут быть нарушены у заикающихся, но также и через ряд других сохранных анализаторов, связанных с движениями пальцев рук (двигательная кинестезия, тактильная чувствительность). Это способствует, благодаря обратной афферентации, значительно более быстрому формированию речедвигательного навыка, устойчивого к стрессовым воздействиям.

Предлагаемый способ коррекции заикания является универсальным и может быть успешно использован при лечении как невротического, так и неврозоподобного заикания.
В первом случае достоинство метода заключается в том, что у пациентов значительно снижается фиксированность на акте речи, поскольку ответственность за технику речи (темп, слияние слов в синтагме, интонационный рисунок фразы) берет на себя обученная рука, и заикающиеся могут, наконец, как и все нормально говорящие люди, прежде всего думать о смысле высказывания. У них постепенно уходят навязчивые мысли, страх речи, уловки. Иными словами, предлагаемый способ сам по себе дает ясно выраженный психотерапевтический эффект.
При неврозоподобном заикании этот способ лечения позволяет восполнить физиологический дефицит, включая ряд сохранных анализаторов в альтернативные цепочки обратной связи. В логопедической практике чаще всего встречаются смешанные случаи, сочетающие и невротические, и резидуально-органические расстройства - отсюда легко представить, насколько важным качеством методики лечения является ее универсальность.
Методика позволяет также решать проблему автоматизации навыка естественной бессудорожной речи. Обученная в ходе основного курса рука становится памятью о новом стереотипе, а со временем - "автоматическим контролером" речи пациента. Процесс автоматизации двигательного навыка протекает при этом в условиях естественного общения и лишь поддерживается через систему микрокурсов.

Основные правила руки заключаются в следующем. Ведущая рука больного должна воспроизводить ритмико-интонационный рисунок произносимой фразы. Для этого больной располагает руку на бедре, пальцы руки слегка согнуты, как при игре на фортепиано. Произнесение первого слога каждой синтагмы, а также все сильные позиции в ней идут вслед за более крепким и длительным нажатием большого пальца. Соответствующие слоги, как и начальный слог в синтагме, произносятся наиболее четко. При таком характере движений руки слоги как бы комбинируются в ритмически организованные структуры слов, обеспечивается интонационно оформленное и слитное их произнесение. Очень важно при этом, чтобы речь, синхронизированная с рукой, не хранила памяти о прежнем заикании, чтобы формирующийся навык был действительно новым, связанным со спокойствием и налаживающейся просодией...

Система интенсивных логопедических занятий по коррекции заикания с помощью руки состоит из нескольких этапов.

На первом этапе, который длится пять дней, главная задача - сформировать у заикающихся навык свободного звукоизвлечения и слогопроизнесения, связать его с состоянием мышечной релаксации, спокойствием и, параллельно развивая мелкую моторику, подготовить ведущую руку к роли естественного синхронизатора речи.

На втором этапе продолжительностью в два-три дня мы уделяем главное внимание обучению большого пальца ведущей руки, технике правильного извлечения звуков на уровне слога, работаем над элементарными интонационными навыками, продолжаем совершенствовать технику расслабления.

Третий этап (от пяти до шести дней) состоит в синхронизации речи с движениями пальцев ведущей руки уже на уровне слов, несложных фраз. Усложняется работа над интонацией и соответственно повышаются технические требования к руке. Кроме того, совершенствуются навыки, полученные на предшествующих этапах работы.

Четвертый, завершающий, этап (10 дней) связан с окончательным формированием у заикающихся нового речедвигательного навыка, алгоритма речи, синхронизированного с движениями пальцев ведущей руки. Здесь используется речевой материал большей степени сложности, происходит первичное закрепление навыка. Продолжается работа над интонацией. Устойчивость речи к стрессовым воздействиям проверяется через систему функциональных тренировок. На этом заканчивается программа основного логопедического курса по методике нормализации речи заикающихся.

В течение первой недели после этапа дестабилизации устойчивого паталогического состояния (УПС) до выработки нового речедвигателыюго навыка устанавливается режим молчания: при необходимости для общения пациенты используют исключительно слоговувю речь, которая гаратирует их от появления судорог. Таким образом, уже начиная с третьего дня курса лечения удается нейтрализовать главное звено в цепочке речевых и вторичных психических нарушений, что способствует дальнейшей амнезии заболевания и организует положительный фон для логопедической работы. Равнометричная послоговая речь сама по себе оказывает дестабилизирующее воздействие на УПС, ее применение значительно снижает эффект эмоционального (личностного) присутствия в речи. Использование слога на начальном этапе чрезвычайно полезно для заикающихся: вернувшись к слогу, они как бы заново начинают ощущать относительную независимость и целостность минимальной единицы речи. Такое упрощение помогает пациентам выработать аналитический подход к речи, создает представление о ней, как о повторяющемся упорядоченном цикле, и служит в дальнейшем для выработки устойчивого алгоритма естественной бессудорожной речи. В то же время сколько-нибудь длительное употребление равнометрической послоговой речи вряд ли целесообразно: во-первых, заикающиеся довольно быстро привыкают к безынтонационной речи, что затрудняет последующую работу по ее коррекции в целом, во-вторых, такая речь, лишенная интонации, со временем начинает их тяготить. Поэтому мы должны стремиться как можно быстрее уйти от монотонной послоговой речи... В рассматриваемой методике послоговая речь не является основой для выработки у заикающихся навыков естественной бсссудорожной речи. Это лишь начальный этап интенсивных логопедических тренировок...

Заикливая речь пациентов, сформированная еще в детстве, переведена на уровень подсознания (включается автоматически), тогда как новый речедвигательный навык еще только складывается и требует поэтому сосредоточенного внимания, дисциплины, многократных повторений (в противном случае можно не получить желаемого результата). Однако многие пациенты не готовы к длительной скурпулезной работе, не умеют концентрировать внимание, быстро утомляются и т. д. Поэтому мы специально занимаемся с группой психотренингом, обучаем способам удержания произвольного внимания, стараемся увеличить его объем, развиваем оперативное мышление. Такие упражнения позволяют существенно повысить эффективность логопедических занятий в целом.

Первый этап имеет своей главной задачей обучение заикающихся правильному слогопроизношению, объединяя его с мимикой, движением рук и туловища, мягкой атакой голоса, соответствующей осанкой и пр., а также новому для них состоянию душевного спокойствия во время речи. Значение этого этапа исключительно велико: если мы свяжем с рукой неполноценный слог, оставшиеся неустраненными следы патологической доминанты могут в дальнейшем вызвать новый всплеск заикания. Предварительно рука должна быть подготовлена к предназначенной для нее роли. Чтобы в процессе произнесения слогов добиться спокойного душевного состояния лечащихся, логопедические занятия должны проводиться на фоне глубокого мышечного расслабления.

Здесь уместно сказать о том, что заикающимся практически незнакомо состояние спокойствия во время речи, само это понятие лишено для них ясного содержания и должно быть выработано в процессе логопедических занятий, а затем в практике реального общения. Первым шагом, ведущим к обретению такого спокойствия, являются вопросы "на темпе подвига". Эта работа проводится на протяжении всего курса логопедических тренировок и помогает убрать часть самых грубых проявлений страхов заикающихся.

Каждое занятие начинается с аутогенной тренировки (АТ), которую мы проводим в основном по методике А.И. Лубенской. Обучая заикающихся навыкам саморегуляции, особое внимание уделяем тому, чтобы у пациентов были расслаблены мышцы лица, шеи, плечевого пояса, рук; зубы должны быть разомкнуты, губы - расслаблены, вялы, рот приоткрыт. Наступление состояния полного покоя, связанное с расширением сосудов, расслаблением мышц и вызывающее погружение пациентов в легкую дремоту, мы соединяем со словом (символом) "пять". И только после этого приступаем к речевым тренировкам...

...Отличие нашей методики в том, что новое психическое самоощущение, возникшее после АТ, связывается вначале только со слогом, состоящим из одной гласной, а затем из согласных и гласных. Причем после формулы АТ произносится один звук, за ним следуют формулы АТ и снова звук. После произнесения каждого слога следует полное расслабление, во время которого голова пациента плавно опускается, касаясь подбородком груди; руки и плечи также "опадают". Постепенно каждая пауза в ходе тренировочной речи заполняется спокойствием, становится в сочетании с формулами АТ как бы "микродозой валерианы", которую пациенты регулярно получают в течение всего занятия и во время домашних тренировок. На фоне расслабления и спокойствия, связываемого со словом "пять", произносится каждый речевой отрезок (в данном случае слог). После чего снова сигнал к расслаблению и спокойствию. Голова, руки, плечи при этом должны действительно расслабляться. И так в начале и конце каждого слога. Такой утрированный прием совершенно необходим заикающимся на первых порах, так же как и контрасты: напряжение - расслабление. Со временем мы отказываемся от гротеска, но остается память об умении и необходимости спокойно включаться в речь, расслабляться в паузе. Эта память, наработанная с помощью сознательного контроля и суммирующая ощущения многократно исполненных упражнений, накрепко завязанная с условно-рефлекторным опорным словом ("пять"), является наиболее прочной. Параллельно, в рамках коррекции просодической стороны речи заикающихся, мы начинаем обучение пациентов мягкой атаке звука и правильному синтезу слога.

К концу первого этапа заикающиеся в основном усваивают навык свободного звукоизвлечения на слоге. Этот навык связан с новой суммой психологических ощущений и пока еще находится под активным контролем сознания. Прочно усвоенный алгоритм придает пациентам уверенность в том, что они смогут произнести без запинок, технически грамотно, любой слог, в любых условиях. При этом в ходе занятий мы стремимся концентрировать внимание заикающихся не столько на технических приемах правильной речи, сколько на связанных с новой речью внутренних ощущениях...

...Пациенты чрезвычайно тонко чувствуют происходящие с ними перемены. По нашим наблюдениям, заикающиеся становятся активными участниками лечения, начинают реально верить в возможность положительных результатов лишь тогда, когда начинают испытывать спокойствие и удовлетворение от самого процесса работы над речью, в частности над слогом. Это становится реальным в первую неделю занятий. Одновременно мы усиленно готовим руку в помощь речи: привлекаем внимание заикающихся к руке в ходе АТ, вызываем ощущение тяжести и тепла в кистях рук, биение пульса в разных пальцах и т. д. На следующем этапе продолжаем углублять и развивать эту связь, одновременно усложняя алгоритм естественной бессудорожной речи.

Второй этап логопедической тренировки - обучение большого пальца ведущей руки технике правильного движения. Этот этап отличается от первого только тем, что здесь все приобретенные навыки тесно связываются с рукой, с движением ее большого пальца, а дальше это движение условно-рефлекторно вызывает всю гамму ощущений, сопутствующих нормальной речи...

Прежде чем начать соответствующие логопедические упражнения, мы проводим мышечное расслабление, используем элементы АТ. Пациенты приступают к речевым тренировкам только на фоне мышечного расслабления, в состоянии глубокого покоя. Перед тем как связать движение большого пальца руки со слогом, мы вызываем у заикающихся свободное звучание на слоге с мягкой голосовой атакой, включением опоры и т. д., то есть проделываем различные голосовые упражнения. Лишь после этого переходим к тренировке речи "с рукой".

Упражнение 1.
Исходное положение - максимально свободная поза. Заикающиеся встряхивают кисти рук, затем сбрасывают их на колени и подтягивают расслабленные кисти примерно к середине бедра. Кисть оказывается свободной и округлой (прием, используемый для подготовки рук при обучении игре на фортепиано). Упражнение многократно повторяется, пока рука действительно не будет полностью расслаблена и спокойна. Нужно непременно снять напряжение с кисти, иначе оно отразится на работе голосового аппарата.

Упражнение 2.
Рука свободно лежит на бедре. Пациенты медленно, плавно начинают надавливать большим пальцем руки на поверхность бедра (остальные пальцы, отрываясь от бедра, несколько приподнимаются). По команде пальца пациенты произносят один слог с мягкой атакой звука, используя нижний голосовой регистр. По мере того как палец все сильнее (но без напряжения) нажимает на бедро, усиливается и звучание голоса; наоборот, при уменьшений силы нажатия - голосовое звучание ослабляется. В ходе многочисленных тренировок происходит согласование работы всех звеньев речевого механизма. В итоге нажатие пальца должно автоматически открыть челюсть, увести вниз голос, включить опору. Медленное мягкое нажатие способствует такой же голосоподаче, правильному "вплыванию".
После каждого слогоизалечения - вначале по знаку логопеда, а потом самостоятельно - кисть заикающихся опадает, приняв свободное положение, что становится сигналом к общему расслаблению. В дальнейшем условно-рефлекторное опадение кисти после каждого речевого отрезка (в данном случае - слога) должно автоматически вызывать у заикающихся состояние, которое ассоциируется у них со словом "пять".

При выполнении данного упражнения нужно уделять особое внимание тому, чтобы команда большого пальца действительно упреждала, а не сопровождала работу речевого аппарата. Мы вынуждены еще раз подчеркнуть, что звукоизвлечение с помощью пальца должно осуществляться без всякого напряжения, в противном случае, закрепляя это напряжение, которое безусловно передается мышцам речевого аппарата, мы тренировали бы заикание.
Исполнение упражнения контролируется визуально и на слух. В группе организуется взаимоконтроль и используются разнообразные приемы, позволяющие ускорить формирование навыка (например, логопед демонстрирует упражнение на своей собственной руке и руке пациента). На данном этапе закладывается основа будущей речи, и нам нужно выработать у заикающихся твердый уверенный навык синхронизированного с рукой свободного звукопроизношения. Не решив этой задачи, мы не сможем двинуться дальше и добиться в лечении устойчивых положительных результатов. Каждый раз, координируя слог с движением пальцев ведущей руки, мы одновременно тренируем (в упрощенном виде) "ввод в речь", причем отлаживаем как моторную, так и нейропсихологическую часть программы. И хотя вся речевая программа будущего высказывания сводится пока только к слогу, каждый запуск такой элементарной программы гарантирует от речевых судорог, обеспечивая саморегулировку механизмов речи, готовность речевого аппарата к выполнению более сложных задач. По закону саморегуляции, реализуемая в работе речевого аппарата слоговая программа (обычно 7...2 слогов) задается уже на уровне первого слога, т. е импульсный сигнал, поступающий в мозг от большого пальца, формирует слоговую динамику всего речевого отрезка. Другим пальцам отводится меньшая роль - отследить темпоритм фразы, расставить интонационные акценты и т. п.

Третий этап имеет своей целью формирование навыков речи с рукой, выработку алгоритма разнометричной интонированной речи на уровне слова или синтагмы, состоящей не более чем из двух-трех слов. Примерно к середине второй недели пациенты начинают испытывать во время тренировочной речи все большее спокойствие. Произнесение слога, пока еще находящееся под контролем сознания, становится привычным, осуществляется без речевых судорог и задержек, в связи с чем постепенно исчезает звукофобия. Это позволяет лечащимся свободно, беспрепятственно выражать в речи свои эмоции, ощущать красоту свободно звучащего голоса - почувствовать "душу" звука. Однако, сколько бы мы ни обучали пациентов интонировать на слоге, как бы ни были велики успехи группы в овладении этой техникой и навыками саморегуляции, слог остается слогом, а его произнесение - сугубо тренировочным актом, и заикающиеся прекрасно это понимают. Упорядоченный алгоритм тренировочной речи, естественно, не может снять связанные с многолетней речевой практикой страхи, навязчивые мысли. По нашим наблюдениям, дезавтоматизированная, разрушенная заиканием речь чаще всего воспринимается как некий хаос, где царствуют окрашенные страхом звуки, "трудные" слова, и потому приходится постоянно прибегать к уловкам, чтобы обойти опасные повороты речи, за которыми скрываются привычные судороги. Заикающихся пугает само непредсказуемое течение речевого потока. Для них заикание - фетиш, а в мифологизованном хаосе речевого потока они, как правило, не видят самого элементарного порядка. Поэтому при переходе к тренировочной речи на уровне синтагмы и коротких фраз-предложений (третий этап логопедических занятий) группа может испытывать определенные трудности. Стремясь устранить возможный психологический барьер, в начале этого этапа мы проводим с группой новую разъяснительную беседу, в которой сообщаем элементарные сведения об актуальном членении речи, вводим в обиход упрощенное понятие синтагмы. Объясняем заикающимся смысл предстоящего этапа, который заключается в том, чтобы выработать у них несложный стереотип, усвоить новый речедвигательный навык, обучить руку основным интонационным приемам. В дальнейшем этот несложный (но непременно правильно усвоенный и заученный) алгоритм позволит чисто автоматически раскладывать речевой поток на короткие речевые отрезки синтагмы, и рука, взяв на себя заботу о технике речи, всякий раз будет решать привычную задачу, отлаживая саморегулировку механизма речи, снимая тревогу, страх и ожидаемые запинки.

После беседы переходим к тренировкам. Общие принципы организации логопедических занятий при этом остаются прежними: сначала - концентрация внимания и расслабление, затем - голосовые тренировки и только после этого - новый цикл, новые упражнения.

Упражнение 1.
Рука свободно лежит на бедре. Нажатием большого пальца запускаем последовательные ряды открытых слогов (2-3-4-5). Каждый слог "пропевается" акцентирование, причем нажатие каждого пальца должно быть синхронизировано с произнесением отдельного слога. Сила нажатия управляет силой звучания голоса. По сути дела, мы имеем здесь образец равнометричной речи на замедленном темпе, при посредстве которой отлаживается техника синхронизированного с рукой произнесения ряда слогов. Требования к каждому пальцу при исполнении упражнения в принципе те же, что и к большому. Но так как первый палец играет роль пускового механизма, задает программу речевому аппарату, длительность первого слога в слогоряде всегда будет несколько выше, чем у последующих слогов. Во время упражнения мы следим за тем, чтобы голос заикающихся оставался на опоре, чтобы сохранялась мягкая голосоподача и т. д. Иными словами, наша задача - сохранить наработанную ранее технику слога и перенести ее на работу со слогорядом.
Сохраняя необходимую последовательность движения пальцев (1-2-3-4-5), следим за тем, чтобы все пальцы, кроме работающего, были свободными и расслабленными. По окончании каждого ряда слогов кисть руки опадает, наступает пауза ("пять"), после чего заикающиеся встряхивают кисть, сбрасывают на бедро, снова и снова обучая ее расслаблению. Упражнение повторяется до тех пор, пока не будет выполняться точно.

Упражнение 2.
Его задачей является выработка наыков естественной разнометричной речи, синхронизированной с движениями пальцев ведущей руки.
Работа начинается с проговариванин слов с различной метрической структурой. Сначала проговариваются одно-, двух-, трех-, четырехсложные с ударением на первом слоге, а затем - с ударением на втором, третьем, четвертом слогах. Во время выполнения упражнения логопед внимательно следит за постановкой руки. Необходимо добиться от каждого пациента четкого "вплывания", что не только обеспечивает правильную технику речи, но и задает ей соответствующий темп. Ударный слог каждый раз выделяется более сильным и длительным нажатием соответствующего пальца. Безударные слоги лишь отслеживаются мягким нажатием пальцев на поверхность бедра. Особое внимание необходимо уделить плавности перехода от слога к слогу в составе слов. Замечено, что в разговорной речи (как и при пении) заикающиеся менее часто испытывают трудности во фразах с сильной позицией (ударением) на первом слоге. А так как главная цель всех упражнений - обеспечить состояние спокойствия, ощущение порядка во время речи, то при произнесении синтагмы первый слог мы акцентируем, добиваясь некоторого его удлинения по сравнению с остальными слогами, кроме ударного. Пациенты, как правило, стремятся уравнять по длительности первый слог с ударным, что влечет за собой возникновение монотонной, невыразительной речи. При проведении упражнений нужно избежать этой типичной ошибки и добиваться правильного соотношения длительности ударных и безударных слогов. Сохранение их динамики на замедленном темпе с самого начала тренировок является важным условием формирования в будущем стереотипа естественной разнометричной речи.

С переходом к полноценным словам методические задачи усложняются, и прежде всего это касается повышения требований к интонации. Сначала мы обучаем пациентов передавать при помощи интонации буквальное значение слова, затем - контекстуальное значение, смысл. И, наконец, начинается работа над сочетанием слов и элементарными фразами. Теперь мы обучаем пациентов выделять более сильным и длительным нажатием пальца логическое ударение, добиваемся слитности произнесения слогов в синтагме. Если количество слогов в синтагме больше пяти, то пальцы рук отслеживают слоги, начиная с пятого, в обратном направлении ( 5-4-3-2-1). Интонационные навыки отрабатываются на разных сочетаниях слов, помещаемых в разные контексты, при этом используются всевозможные интонационные штампы.

К концу данного этапа пациенты усваивают на замедленном темпе навык интонированной речи с участием руки в пределах синтагмы. Постепенно рука становится действительным синхронизатором речи, берет на себя контроль за ее техникой. Расслабление приобретает менее гротескный характер: у пациентов продолжают складываться и закрепляться навыки речи с рукой в рамках следующего алгоритма: пауза (расслабление и спокойствие) - речь -- пауза (снова расслабление и спокойствие) - речь и т. д.

Четвертый этап - работа над текстом. Первоначально для логопедических тренировок используются небольшие по объему, знакомые пациентам тексты, на которых нарабатывается техника речи с рукой. Каждое предложение делится на минимально возможные синтагмы, в паузах между которыми пациенты должны успеть расслабиться, снять мышечное напряжение, ощутить спокойствие. Со временем используются более сложные тексты, предложения делятся на естественные синтагмы, протяженность пауз между синтагмами уменьшается. И на этом этапе продолжается работа над интонацией. Для обучения пациентов выразительности фраза проговаривается без руки, с использованием жестовых знаков, затем мелодический рисунок переносится на речь с рукой. Интонационные навыки отрабатываются на песенных, стихотворных, прозаических текстах.