Главная / По типу материала / Для родителей: дошкольные, начальные, старшие классы

Анкета для родителей ребёнка, посещающего логопедическую группу (образец)

Скачать
40.5 КБ, 785741.doc Автор: Костина Ирина Васильевна, 31 Мар 2015

Анкета для родителей ребёнка, посещающего логопедическую группу

ФИО ребёнка ________________________________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон _____________________________________________________________________

Мать (ФИО) __________________________________________________________________________________

Отец (ФИО) __________________________________________________________________________________

  • Наличие заболеваний у родителей и родственников до рождения ребёнка:

  • Речевых, нервно-психических, хронических_____________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________

  • Протекание беременности:

  • Возраст матери к моменту рождения ребёнка_________ от какой беременности ________________________

    Угроза выкидыша ____________________________________________________________________________

    Токсикозы(1-ой, 2-ой половины беременности) ____________________________________________________

    Заболевания во время беременности:

    Хронические(сердечно-сосудистые, почек, печени, эндокринные)_____________________________________

    Простудные и инфекционные(1-ая, 2-ая половина беременности; краснуха, грипп, ветрянка, корь, свинка) _____________________________________________________________________________________________

    Принимаемые лекарства(жаропонижающие, противосудорожные, антибиотики, гормональные препараты и т.д.)__________________________________________________________________________________________

    Влияние химических веществ, широко применяющихся в промышленности и быту (бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, фенолы и т.п.) ____________________________________________________________

    Повышенный фон радиационного излучения ______________________________________________________

    Употребление алкоголя, никотина, наркотиков ____________________________________________________

    Психические и физические травмы матери во время беременности____________________________________

  • Протекание родов:

  • Роды: нормальные, преждевременные, стремительные, затяжные (обезвоженные) ______________________

    Применение средств родовспоможения: стимуляция механическая, химическая, электростимуляция; наложение щипцов, кесарево сечение____________________________________________________________

    Когда закричал: сразу, через несколько секунд, через несколько минут ________________________________

    Наличие асфиксии: белой, синей ________________________________________________________________

    Родовые травмы: переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния _______________________________

    Родовая опухоль у ребёнка _____________________________________________________________________

    Резус-фактор: отрицательный, совместимость ____________________________________________________

    Вес при рождении _____________________________ рост __________________________________________

  • Вскармливание:

  • На какой день началось вскармливание __________________________________________________________

    Как взял грудь: активно, не взял, с помощью _____________________________________________________

    Как сосал: трудности удержания соска, засыпания во время кормления, быстро наступающая утомляемость, частые попёрхивания, обильные срыгивания _____________________________________________________

    До какого времени осуществлялось грудное вскармливание_________________________________________

    Последующее вскармливание: смешанное, искусственное__________________________________________

    Выписка из роддома на __________________________ день

    Дополнительное пребывание в роддоме, причина _________________________________________________

  • Характер «жизненного ритма» ребёнка:

  • Без особенностей, чрезмерное двигательное беспокойство, постоянный и ничем не объяснимый плач, стойкое нарушение сна ________________________________________________________________________________

  • Перенесённые заболевания:

  • До года _____________________________________________________________________________________

    После года __________________________________________________________________________________

    Инфекции __________________________________________________________________________________

    Ушибы, травмы головы _______________________________________________________________________

    Судороги при высокой температуре _____________________________________________________________

    Наличие/отсутствие оперативного вмешательства по закрытию нёбной расщелины, удалению носовых полипов, аденоидов, по нормализации носовой перегородки _________________________________________

  • Раннее психомоторное развитие:

  • Держит голову с ________________________________ Первые зубы с _________________________________

    Сидит с _______________________________________ К году зубов ___________________________________

    Стоит с _______________________________________ Ходит с _______________________________________

  • Речевое развитие ребёнка:

  • Гуление (голосовые реакции ребенка) _____________________________________________________________

    Гуканье (несложные комплексы звуков) ___________________________________________________________

    Лепет (многократное повторение слогов) __________________________________________________________

    Первые слова _________________________________________________________________________________

    Первые фразы _________________________________________________________________________________

    Прерывалось ли речевое развитие ________________________________________________________________

    Речевая среда: дефицит речевого общения, наличие билингвизма-двуязычия в семье _____________________

    Занимались ли с логопедом ______________________________________________________________________

    Где, когда, результат ___________________________________________________________________________

  • Отношение членов семьи к речевому дефекту ребёнка:

  • Безразличие, постоянная фиксация внимания на нарушении речи, предъявление завышенных требований к речи___________________________________________________________________________


    Автор: Костина Ирина Васильевна
    Похожие материалы
    Тип Название материала Автор Опубликован