Анкета (для сбора анамнестических данных)
Пожалуйста, отнеситесь внимательно к представленным ниже вопросам. Ваши ответы позволят логопеду определить причины речевого расстройства у вашего ребенка и эффективно спланировать дальнейшую работу с ним.
Ф. И. О. ребенка_________________________________________________________Дата рождения___________________________________________________________
Какой по счету ребенок в семье____________________________________________
Укажите возраст других детей_____________________________________________
Мать (ФИО, год рожд., национ., возраст при родах, образование, место работы) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отец (ФИО, год рожд., национ., образование, место работы) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность _______________________________________________________
Имеют ли ближайшие родственники нарушения речи и какие?__________________
Протекание перинатального периода:От какой беременности ребенок? ___________________________________________
Особенности течения беременности_________________________________________
Ребенок родился на ______ неделе беременности
Продолжительность родов __________ часов
Особенности родов ______________________________________________________
Масса тела при рождении___________ Рост при рождении __________
Крик ________________________ Асфиксия ___________________________
Особенности грудного кормления__________________________________________
Характер сна в первые месяцы жизни_______________________________________
Раннее развитие:Ребенок начал держать голову _________________ Сидеть _____________________
Первые зубы ___________ Ползать ____________ Стоять в кроватке_____________
Ходить без поддержки____________________
Гуление____________ Лепет___________ Первое слово ____________
Первые фразы _________________ Фразовая речь ________________
Тип развития речи _______________________________________________________
Перенесенные заболевания до 1 года ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания после года ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ушибы, травмы головы___________________________________________________
Занимался ли ребенок с логопедом, с какого возраста _________________________
1) Перечислите основные жалобы и проблемы (в порядке значимости для вас)
2) Ваши надежды и ожидания от занятий ребенка с логопедом
3) Какую консультативную помощь вы хотели бы получить
Спасибо за ответы!Автор: Бурмистрова Татьяна Ивановна