Анкета для родителей

Анкетные данные

Фамилия, имя ребенка _______________________________________________

Дата рождения, возраст (число, месяц, год) _____________________________

Дата обследования (месяц, год) _______________________________________

Домашний адрес, телефон ____________________________________________

Из какого ДОУ прибыл (номер, название)_______________________________

Национальный язык, двуязычие в семье ________________________________

Занимались ли с логопедом, где, когда _________________________________

Результат занятий с логопедом ________________________________________

По чьей рекомендации обратились к психиатру на консультацию, когда ___________________________________________________________________

Данные о ходе (раннего) развития:

Сведения о родителях

Мать: Ф.И.О., профессия, образование, место работы, телефон___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отец: Ф.И.О., профессия, образование, место работы, телефон___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жалобы родителей (особенности поведения, нарушения в речи и обучении, трудности контакта со сверстниками, отношение членов семьи к речевому дефекту)_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Наследственные заболевания (какие) _____________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________________________________________________________________

Данные о развитии Характер беременности: токсикоз, хронические и инфекционные заболевания _____________________________________________________________________________

Роды: стремительные, затяжные _________________________________________________

Состояние ребенка после родов _________________________________________________

Заключение ПМПК _____________________________________________________________