Анкета для родителей ребёнка, посещающего логопедическую группу (образец)
Анкета для родителей ребёнка, посещающего логопедическую группу
ФИО ребёнка ________________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон _____________________________________________________________________
Мать (ФИО) __________________________________________________________________________________
Отец (ФИО) __________________________________________________________________________________
Наличие заболеваний у родителей и родственников до рождения ребёнка:
Речевых, нервно-психических, хронических_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Протекание беременности:
Возраст матери к моменту рождения ребёнка_________ от какой беременности ________________________
Угроза выкидыша ____________________________________________________________________________
Токсикозы(1-ой, 2-ой половины беременности) ____________________________________________________
Заболевания во время беременности:
Хронические(сердечно-сосудистые, почек, печени, эндокринные)_____________________________________
Простудные и инфекционные(1-ая, 2-ая половина беременности; краснуха, грипп, ветрянка, корь, свинка) _____________________________________________________________________________________________
Принимаемые лекарства(жаропонижающие, противосудорожные, антибиотики, гормональные препараты и т.д.)__________________________________________________________________________________________
Влияние химических веществ, широко применяющихся в промышленности и быту (бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, фенолы и т.п.) ____________________________________________________________
Повышенный фон радиационного излучения ______________________________________________________
Употребление алкоголя, никотина, наркотиков ____________________________________________________
Психические и физические травмы матери во время беременности____________________________________
Протекание родов:
Роды: нормальные, преждевременные, стремительные, затяжные (обезвоженные) ______________________
Применение средств родовспоможения: стимуляция механическая, химическая, электростимуляция; наложение щипцов, кесарево сечение____________________________________________________________
Когда закричал: сразу, через несколько секунд, через несколько минут ________________________________
Наличие асфиксии: белой, синей ________________________________________________________________
Родовые травмы: переломы, черепно-мозговые травмы, кровоизлияния _______________________________
Родовая опухоль у ребёнка _____________________________________________________________________
Резус-фактор: отрицательный, совместимость ____________________________________________________
Вес при рождении _____________________________ рост __________________________________________
Вскармливание:
На какой день началось вскармливание __________________________________________________________
Как взял грудь: активно, не взял, с помощью _____________________________________________________
Как сосал: трудности удержания соска, засыпания во время кормления, быстро наступающая утомляемость, частые попёрхивания, обильные срыгивания _____________________________________________________
До какого времени осуществлялось грудное вскармливание_________________________________________
Последующее вскармливание: смешанное, искусственное__________________________________________
Выписка из роддома на __________________________ день
Дополнительное пребывание в роддоме, причина _________________________________________________
Характер «жизненного ритма» ребёнка:
Без особенностей, чрезмерное двигательное беспокойство, постоянный и ничем не объяснимый плач, стойкое нарушение сна ________________________________________________________________________________
Перенесённые заболевания:
До года _____________________________________________________________________________________
После года __________________________________________________________________________________
Инфекции __________________________________________________________________________________
Ушибы, травмы головы _______________________________________________________________________
Судороги при высокой температуре _____________________________________________________________
Наличие/отсутствие оперативного вмешательства по закрытию нёбной расщелины, удалению носовых полипов, аденоидов, по нормализации носовой перегородки _________________________________________
Раннее психомоторное развитие:
Держит голову с ________________________________ Первые зубы с _________________________________
Сидит с _______________________________________ К году зубов ___________________________________
Стоит с _______________________________________ Ходит с _______________________________________
Речевое развитие ребёнка:
Гуление (голосовые реакции ребенка) _____________________________________________________________
Гуканье (несложные комплексы звуков) ___________________________________________________________
Лепет (многократное повторение слогов) __________________________________________________________
Первые слова _________________________________________________________________________________
Первые фразы _________________________________________________________________________________
Прерывалось ли речевое развитие ________________________________________________________________
Речевая среда: дефицит речевого общения, наличие билингвизма-двуязычия в семье _____________________
Занимались ли с логопедом ______________________________________________________________________
Где, когда, результат ___________________________________________________________________________
Отношение членов семьи к речевому дефекту ребёнка:
Безразличие, постоянная фиксация внимания на нарушении речи, предъявление завышенных требований к речи___________________________________________________________________________
Автор: Костина Ирина Васильевна